福岡家庭裁判所 昭和３１年（家イ）１１４号 審判
国籍
アメリカ（イリノイ州）
住所
小倉市○○○町○○○番地
申立人
ウイリアム・ピカツト（仮名）
国籍
日本
住所
申立人に同じ
相手方
大山一男（仮名）
（法定代理人 母
大山千枝子（仮名））
右当事者間の養親子関係存在確認調停申立事件につき、調停委員会に於て合意が成立し、その原因たる事実について争がないので、当裁判所は必要な事実の調査をなし調停委員宮原タネ同武田久子の意見を聴いて申立を相当と認め左のように審判をする。
主文
申立人ウイリアム・ピカツトと相手方大山一男との間に適法なる養親子関係の存在することを確認する。
（家事審判官 徳田基）
申立の趣旨
一、相手方大山一男と申立人ウイリアム・ピカツト（仮名）との間に養親子関係の存在することを確認する。
右の通り調停を求めます。
申立の理由
一、申立人ウイリアム・ピカツトは一九五五年八月○○日福岡市に於て本籍小倉市○○○○○番地大山千枝子と結婚し現在肩書地に居住するアメリカ合衆国市民である。
二、申立人の妻大山千枝子は戦死した某米人との間に生れた六才の混血男児大山一男を育てていたか申立人は本児の福祉のため妻の同意の下に妻の実子一男を自分の養子としたい希望で昭和三十年十二月○日届出手続を了した。
三、右養子縁組は日本国内法上では合法的になされているがアメリカ合衆国入国査証申請のためには家庭裁判所の証明を要しますので申立の趣旨記載の如き調停を求めるため本申立をした次第である。